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李可老中医:疑难重症 首重腹诊  

2016-12-31 11:30:50|  分类: 四诊知病因 |  标签: |举报 |字号 订阅

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健康

分类: 中医中药窍验
            
 
                              文自   船来居士
 
  李老在诊断危重疾病和与腹部有关的疾病时非常重视腹诊他说:  “腹诊是确定虚实、寒热、表里和病位的关键。”他认为,一般来讲,有压痛者,属实,喜按者,属虚。痞满而无压痛者,属气滞;剑突下小范围内有压痛者,为痰实;整个胃脘有压痛者,属胃中实滞不化;按胃脘而咳喘加剧者,属脾胃寒痰凝结;左胁下有压痛者,属肝寒;右胁下有压痛者,多实热或痰实;脐一旁疼痛而按之疼痛不剧者,为肝郁络瘀或肝郁寒滞;脐部疼痛,按之不剧烈者,属脾肾虚寒;脐部疼痛,时轻时重,或窜痛者,属蛔虫。小腹胀而不痛者,属下焦气滞,或在膀胱,或在大肠,或属肝肾;胀而有压痛者,多属气滞血瘀,或寒凝气结。少腹一侧或两侧疼痛者属肝,其中压痛者,多属气血瘀滞,或寒凝血滞;无压痛者属气滞。整个腹部均剧烈疼痛拒按多属痈、结胸、脏结,若疼痛不剧烈而按之较硬者,属水或瘀血凝结。此外,痛彻心胸者,属心脾;痛彻胁下者,属肝胆;痛彻腰部者,属肾。
                           
    李老强调,腹部为脾、胃、肝、肾等所居之所,是气血升降的枢纽所在,气不升降,非病则死,故危重疾病必须诊腹。他说:“患者李某,患流行性乙型脑炎,高热昏迷5天,医以西药与中药清瘟败毒饮加减及安宫牛黄丸治之不效。细察其上腹硬痛,予大承气汤加减,一剂神清热退而解。又如:一休克患者,前用大剂独参汤与西药配合,血压一直不见上升,及至按其胃脘有压痛,予枳实、厚朴、二丑、人参而愈。事实证明,若不诊腹则不知虚实,不知表里,治之必然无效。所以危重疾病必须按腹。”
 
李老强调,腹诊时应注意八点:
                           
一、发病和特殊反应物的部位:即胁下、脐旁、少腹两侧属肝;剑突下属肺、胃、心;胃脘属心、脾、胃;全腹属脾;小腹(关元穴附近)属肾、膀胱、冲任;脐中属脾肾。
                           
二:、疼痛:即喜按者属虚,拒按者属实,按之痛移者属气,喜温热者属寒,痛而胀者属气滞,痛而不胀者属瘀血、虚寒,痛而柔软者属虚,痛而腹肌紧张者属实,痛而起包块者属寒凝气结,痛而冷者属寒,痛而热者属热或瘀血。
三、包块:坚硬不移者属瘀血,柔软不移者届痰湿,时隐时现者属寒凝气滞。
                           
四、胀满:胃脘满闷而外形不大者为痞,属寒热夹杂,外形胀大属气滞,有压痛者属实,按之如坚盘一块者属寒痰。全腹胀满属脾胃气滞。小腹自感胀满而外形不胀大者属瘀血。小腹胀大属下焦寒凝气滞。少腹一侧拘急微胀属肝气郁结。小腹满而小便不利属膀胱气滞。胁下、脐一侧胀满均属肝气郁结.腹满不减,减不足者属实;腹满时减时剧属寒 
 湿或虚寒.下午至前半夜胀满属脾肾虚寒,昼夜均胀满属实热。生气后胀满加重属肝气郁结。刮风天腹胀满属风邪入里,阴天前腹胀晴天后好转属湿。
                           
五、腹水:按之柔软者届气多水少,按之较硬若为气少水多。腹有青筋属瘀血.、腹大而肌紧张、脐突、下大上小属肾。腹大不能自转侧,胁下痛属肝。身重少气不得卧,烦躁,属心。腹大,四肢沉重,属脾。腹胀大,按之紧者,难治。
                           
六、腹肌紧张度:按之软而薄者属虚,紧硬而厚者属痰湿,索条或一片较硬属寒、瘀。小腹按之紧张属瘀血,上腹紧张多属气滞。
                           
七、腹部冷热:按之发热属积、湿、痰、食积化热,冷者属寒。自感胃中灼热者为寒热夹杂,小腹灼热属肾虚湿热,胁下灼热属阴虚血瘀。
八、悸动:胃脘悸动属心或心脾虚。脐下悸动属水气奔豚。
                
                     辨别口感,犹重详察
                           
口感主要包括口渴和口味两大部分,属于一种自我感觉,而由于病理原因所产生的口感,则对于诊断疾病具有很重要的价值。
                         一、口渴
                         
  口渴,是一个常见临床症状,可见于多种病证过程之中,同时口渴也是中医问诊中一项重要内容,同是口渴,因其渴的特点不同而主证不同。故临证辨治,处方用药,不能不加细察。
                           (一)口不渴,不欲饮水
可以见于以下几种情况:
1.阴证:非阳证。
2.寒证:多因感受寒邪,阳气耗伤,症见恶寒喜暖,肢冷蜷卧,脉迟紧。治宜理中汤。
3.湿证:表湿证,必兼舌苔薄白而滑,脉浮濡缓,治宜桂枝加附子汤;里湿证(内有湿饮痰浊),必兼舌苔白厚而滑,脉沉缓弦细。治宜二陈汤。
4.伤寒太阳病:未入阳明。
5.温病邪在营分不在气分,舌虽干绛但口不甚渴:邪热由气人营,热腾营气上升,口反不渴,即使口渴,饮亦不多,且见入夜烦热,或躁动不安,斑疹隐隐,舌红绛等。治宜清营凉血,方选清营汤等。
                           (二)口渴饮水
可见于以下几种情况:
1.阳证:非阴证。
2.热证:热盛因热邪煎熬,津液不能上承,故口渴。治宜泻火救阴,如三黄之类。兼便秘者,急下存阴,如承气之类。
                           
3。燥证:因燥伤津液而致肺胃之水津不足,其人必频引水自救也。治宜润肺生津或清胃滋阴,方如沙参麦冬汤、玉女煎等。
                           
4.伤寒阳明病或温病热在气分:热甚口渴,兼见大热、大汗、脉洪大。对这类里热口渴症,当清其热则渴自止,如白虎汤类、雪梨浆等。
                           
 5.蓄水证:伤寒蓄水证而见口渴者,乃阳虚有寒,水停不化,津气不能上升也,其症小便必不利,腹满有水。治宜温阳散寒化水,方用五苓散、真武汤之类。
6.暑证:暑热深入少阴消渴者,饮水不止。乃暑热亢盛,伤及肾津也。宜连梅汤主之。
7.伤寒厥阴病:宜乌梅丸主之。
8.阴虚火旺:口渴引饮而不解渴,夜间为甚,且伴五心烦热,骨蒸潮热等。治宜养阴生津,方选六味地黄汤合增液汤。
9.血虚证:血虚口渴者,为血虚热盛,水津不足也。治宜补血清热生津,方用圣愈汤加天门冬、天花粉,或当归补血汤加天花粉、苎麻根、玉竹、麦冬。
此外,口渴欲饮还是桂枝汤的禁忌证。
                           (三)口渴不欲饮或不多饮
                           
  多见于湿温。湿温为感受湿热病邪所致,有热则渴,有湿则不多饮,或喜热饮,且伴身热不扬或午后身热。胸脘痞闷,身重头蒙,便溏不爽等。治宜清热化湿并举,宜黄芩滑石汤或茯苓皮汤。
                           (四)口干但欲漱水不欲咽
                           
  常为邪在血分之指征。如瘀血口渴,系气为血阻,水津不能随气上布也,其人虽口渴,但欲漱水而不欲咽,其症必有瘀血之主症。治宜祛瘀,或祛瘀兼生津,兼清热,兼除寒等,方用血府逐瘀汤或小柴胡汤加丹皮、杏仁。瘀血兼热之口渴用桃仁承气汤;月经不调兼有瘀血,且上热下寒之口渴,用温经汤;跌打损伤瘀血之口渴便闭,用玉烛散。
                           (五)饮水下咽即吐
可见于:
1.水逆证:水饮停聚,水津不能四布,必兼小便不利。治宜五苓散以温阳化饮。
2.伏暑在肺:本该用温散,却误用温补,致肺气不能清肃下行。治宜泻白散合清燥救肺汤。
                         (六)渴喜热饮
可见于:
湿温:有热则渴,有湿则喜热饮(湿为阴邪,非温不化)。
  此外,渴喜热饮还是黄芩汤的禁忌证,一切喜热性饮食的寒证泻痢,绝对禁忌使用黄芩汤。
                         (七)渴喜冷饮
                           
 这是有内热的表现。根据喜冷程度的轻重,饮水数量的多少,可以测知内热的轻重,因而可以决定用药的品种和剂量。在伤寒来说有三种类型:
1.太阳病发热兼口渴者,为温病。
2.太阳病咳嗽或气喘兼口渴者,为小青龙汤加石膏或去半夏加蒌根的证候。
3.阳明病大热大汗大渴者,为白虎汤证。
                           二、口味
                           (一)口腻
                           
  口腻,是指口舌粘腻,滞涩不爽,味觉不佳,为湿证主症之一。但有寒热之别,寒湿者口腻较轻,口淡乏味,口中不渴,大便溏薄,舌淡苔白,脉濡而缓;湿热者口腻较重,口气秽浊,味觉或苦或甘,口渴不欲饮,大便粘滞不爽,小便黄赤,舌红苔黄,脉数。前者治宜芳香化湿,方用藿香正气散、平胃散;后者治宜清热化湿,方用三仁汤、藿朴夏苓汤。若湿聚成痰,蕴久化热,而致痰热阻滞,也可见到口舌粘腻,兼见口渴不欲饮,多有黄痰而不易咯出,胸膈满闷,舌红苔黄,脉滑数。治宜清热化痰,方选黄连温胆汤,或用清气化痰丸。
                           (二)口苦
 苦为胆味,口苦多为肝胆郁热之征,多兼胸胁苦满。头痛眩晕、性急易怒等症。方用蒿芩清胆汤以清胆利湿,和胃化痰。
                           (三)口淡
                           
 口淡而微腻者,湿证也,方选三仁汤、藿朴夏苓汤。也可由脾胃虚弱所致,必兼体倦乏力,便溏,舌淡脉弱等。治宜益气健脾和胃,方选香砂六君子汤。
                           (四)口甜
                           
 口甜多为脾热症状,有实热、虚热之分。实热者多为脾胃热盛,症兼口渴引饮,多食易饥,大便于结,舌红苔燥,脉数有力,可子泻黄散以清胃泻火;虚热者为脾胃气阴两虚,以纳少、神疲乏力、舌红少苔、脉细数为主症,治宜补气滋阴,方选七味白术散加山药、石斛等。口甜也可见于湿温病湿证偏重者,其或口甜,或口淡,或口腻,不渴,或渴不欲饮,或渴喜热饮。治宜宣化湿浊,方宜三仁汤、藿朴夏苓汤。
 
                          练习诊脉应以缓脉为标准
                           
 缓脉,是不浮不沉、不大不小、不虚不实、不迟不数的一种正常脉象,也就是在无病时的一种脉象。初学练习诊脉的时候,必须先掌握缓脉,就是以缓脉作为标准进行对比。
 比此脉接近皮肤的就叫作浮,比此脉接近筋骨的就叫作沉,比此脉大的就叫作洪,比此脉小的就叫作微,比此脉有力的就叫作实,比此脉无力的就叫作虚,比此脉快的就叫作数,比此脉慢的就叫作迟,比此脉流动滑利的就叫作滑脉,比此脉流动涩滞的就叫作涩脉。
                           伤寒、温病细鉴别
                           
 伤寒有广义、狭义之分,广义的伤寒,为多种外感热病的总称,而狭义的伤寒,为外受寒邪,感而即发的病变。这里所说的伤寒是指狭义的伤寒而言。温病是多种外感急性热病的总称。二者同属外感而发,都有表证特征,但治法各异。临证需详审才易斟别。
1.从发病原因来辨:伤寒是感受寒邪,温病则是感受温热病邪。
                           
2.从主要症状来辨:伤寒、温病初起时都有发热、恶寒、头痛的症候,但伤寒恶寒较重,发热较轻,甚者还有但寒不热者,其头痛的程度较重,往往兼有项强;温病发热较重,恶寒较轻,甚者也有但热不恶寒者,头痛的程度较轻,从来不兼项强。
                           
3.从舌、口、饮食、脉象、小便等方面来辨:伤寒初起一般舌质正常不变,舌苔或淡白而薄,或无苔而润,口不干不苦不渴,不喜冷性饮食,脉象浮紧或浮缓,小便多清利;温病初起有的舌质较红,有的舌苔黄白而燥,口或苦或干,或渴或喜冷性饮食,脉象多浮数或浮大,小便多黄赤。
 
 
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