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祛痰 化瘀 通心脉治冠心病心绞痛  

2017-04-21 08:42:57|  分类: 医药运用理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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祛痰 化瘀 通心脉治冠心病心绞痛

中国中医药报 2009-11-06

冠状动脉硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病之统称,简称冠心病。冠心病分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五型。心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其临床特点为阵发性的前胸压榨性疼痛,主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢尺侧,常发生于劳累与情绪激动时。本病临床又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛两类,前者一般胸痛持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后可消失;后者多为前者的病情发展,一个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长,其进展为心肌梗死的危险性增大。冠心病心绞痛的发病多在40岁以上的人群,男性患者多于女性,劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴,现已规范称“胸痹(心痛)”。

辨治方药

《金匮要略》把胸痹的病机概括为“阳微阴弦”。后世医家多把“阳微”释为证虚,主要是胸(心)阳不足;“阴弦”释为邪实,主要是寒凝、痰浊痹阻胸(心)阳。

目前,中医对本病的辨证论治,多主张从本虚和标实两方面分论:以标实为主者,一般分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊内闭、瘀血痹阻等型,分别选用当归四逆汤、柴胡疏肝散、瓜蒌白酒半夏汤、血府逐瘀汤等方加减治疗;以本虚为主者,一般分为心气不足、心阴亏损、心阳不振等型,分别选用保元汤合甘麦大枣汤、天王补心丹、参附桂枝甘草汤等方加减治疗。

从临床诊疗实际来看,本病的病位在心,心主血脉,故其主要病机当为心脉痹阻。心脉何以痹阻?虽与心虚(包括气、血、阴阳诸虚)不无关系,但既然心脉已然痹阻而出现胸痹心痛,则痰浊和(或)血瘀痹阻心脉则多为其主要的病机。因此临床辨治本病多从痰、瘀立法,兼顾本虚,以通为主,或通补兼施。此外,痰瘀相关,同源互化,临床辨治,往往很难划分,也需分辨主次而兼顾之。

痰阻心脉

胸闷重而兼心痛,痰多气短,遇阴雨天易发作,嗜困乏力,或睡眠不宁,舌质淡苔白腻或白滑,脉滑或结。治宜祛痰化浊通心脉,选用温胆汤加减。

基本方药:法半夏、陈皮、竹茹、菖蒲、郁金10克,茯苓15克,炒枳实6克,炙甘草5克。本方用温胆汤去生姜,祛痰化浊、行气和中为基础,参考《蒲辅周医案》及邓铁涛的临床经验,两位名家均喜用该方加减治疗冠心病心绞痛。本方加入石菖蒲以助豁痰化湿之效,郁金以增行气活血之功,且两药均主入心而以通心开窍见长。

临床辨证加减:气虚明显者,选加党参、太子参、红参,兼心阳不振而见有心悸、眩晕、畏冷肢凉等症者,再选加桂枝、白术、干姜、附子等,并宜去竹茹;见气阴两虚证者,加太子参、麦冬、五味子;痰热重或便秘者,加全瓜蒌、黄连;兼瘀血证者,选加五灵脂、蒲黄、三七、川芎等,或合丹参饮(丹参、檀香、砂仁);失眠,加酸枣仁、夜交藤;体肥胖或血脂高者,选加山楂、草决明、泽泻等;头晕或血压高者,选加夏枯草、钩藤、天麻等。

瘀阻心脉

心胸疼痛较著,如刺如绞,或心痛彻背,或痛引肩颈,伴有胸闷,日久不愈,舌质暗或青紫或有瘀斑,脉弦涩或结代。治宜活血化瘀,通脉止痛,主以血府逐瘀汤加减。

基本方药:柴胡、枳壳、川芎、桃仁、红花、郁金各10克,当归、赤芍各12克,生地、瓜蒌各15克,炙甘草5克。本方以血府逐瘀汤去桔梗、牛膝,即桃红四物汤合四逆散加味。方中以桃红四物汤活血化瘀为主;以四逆散行气解郁为辅;加瓜蒌化痰散结以开胸痹,郁金行气活血以散郁结,共为佐使。

临床辨证加减:心悸肢凉者,加桂枝、茯神;头痛,选加羌活、白僵蚕、细辛等;气血亏虚者,选加加黄芪、党参、鸡血藤等;若痛剧而见四肢不温,冷汗出等症,可予冠心苏合丸1~2丸;可参考前方辨证加减法。

验案举隅

蔡某,男,68岁,2006年8月初诊。患心前区间歇发作疼痛及压迫感6年,曾数次经湘雅医院做心电图等检查,诊断为冠心病、心绞痛,长期随身带着硝酸甘油片以备用。近1月左右,胸痛发作加频加重,几乎每天都需含服硝酸甘油片方能缓解。刻诊:持续胸隐痛牵及肩颈僵痛不适,剧时如针刺或有压榨难受的感觉,食纳及二便均可,体稍肥胖,舌质紫暗,苔薄白润,脉缓涩。辨属瘀阻心脉,予血府逐瘀汤加减:柴胡、枳壳、川芎、桃仁、郁金各10克,当归、生地、赤芍各12克,全瓜蒌各15克,红花、炙甘草各6克。服药7剂后复诊:胸痛稍有缓解,胸痛胸闷一天中仍时有加重,需服硝酸甘油片方能缓解,脉舌同前,细辨之,患者手指发凉,尚有时发心悸、头晕等症,结合脉舌,前方中红花用10克,并加桂枝8克、茯神15克,续服7剂。第三次来诊时,胸痛已显著缓解,近3天已不需服硝酸甘油片。续予二诊方加减继续服用一个月左右,(后面的方药中,先后选加的方药有生脉散及黄芪、丹参等)胸痛完全消失,随访至今未见明显复发。

预防与调护

1.戒烟、限酒、控制饮食、有计划的适当运动(运动量不宜过大,特别是清晨)以预防高血脂、高血糖、肥胖等,可大幅降低动脉粥样硬化和冠心病发生的风险。

2.定期进行心电图、血糖、血脂检查,积极有效地治疗高血压、糖尿病、高血脂症。

3.患者洗澡时应让家人知道,且不宜在饱餐或饥饿时进行,水温要适宜均衡,时间不宜过长,门不要反锁,以防发生意外。

4.警惕预防心肌梗死的发生。

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