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辨识寒凝证高血压病制定寒凝汤  

2017-05-06 14:58:45|  分类: 高血压类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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辨识寒凝证高血压病制定寒凝汤

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-05-04
李士懋简介
河北医科大学中医学院教授、主任医师、博士研究生导师,国医大师,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医教学、临床工作50 余年,学验俱丰。在学术上坚持中医理论指导下的辨证论治,尤重脉诊,在临床上擅长应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。

 
1. 从寒辨治寒凝证高血压病的理论基础
高血压病属于中医学“头痛”“眩晕”“风眩”等范畴。寒邪虽然“客于脉外”,但其影响的范围不仅局限在脉外。风寒之邪入侵机体,经由皮毛、经络传至脏腑。寒为阴邪,主收引凝涩。寒凝血脉,侵袭经络,痹阻不通,不通则痛; 清阳不能上升温养清窍,因而出现头痛、眩晕等高血压病常见症状。据此提出从寒辨治寒凝证高血压病的学术观点。
 
高血压病是一种与气象变化密切相关的疾病。冬季、寒冷刺激易使患者交感神经异常兴奋,心脏收缩力增强,周围血管收缩,引起血压升高。人体与自然界相应,阳气亦最旺于体表,毛孔张开,血脉流畅,助体内郁邪外出。然而现代社会日常出行、工作均离不开空调,加之疏于运动,使人体本应张开的毛孔反而处于闭合状态,导致体内寒邪留滞,不能及时发散。另外,冰饮寒食的肆意摄入又加重了内寒,进一步增加了寒邪所致高血压病的成因比例。
 
 
2. 如何辨识寒凝证高血压病
寒凝证的辨证指征首要是脉。在临床上,李士懋教授注重“平脉辨证”,强调脉诊在中医诊断疾病过程中的决定性作用,将脉诊作为辨证的主要方法。针对寒凝证,创新性地提出其主脉为“痉脉”,并以此为辨证寒凝证的主要依据。素体阳虚之人感邪易于寒化,寒主收引凝涩,寒客于脉外则脉因寒而缩踡收引,平时舒缓之脉变得踡缩,失去舒缓之象从而在指下形成“痉脉”的形态,指下有痉挛状态的感觉; 寒邪阻络则气机凝滞,血脉不畅,故此脉当沉弦拘紧涩滞。同时临证还发现,辨证寒凝证的轻重程度与脉的拘紧程度成正比。
 
恶寒、疼痛等外在症状及体征为其次的辨证指征。这些症状和体征在辨证中按其权重大致可划分为: 脉象占80%,疼痛占10%,恶寒占5%,其他如舌象、体征、症状占5%。
 
寒凝证或有其他兼邪,或兼气血阴阳之虚者,会出现诸多兼症,而痉、痛、寒是主要指征。只要“痉” “寒” “痛”三征俱在,尤以“痉脉”辨证为重,不管其他症状与体征再多,均以“寒客”论之,都可归为寒凝证,依此辨证,给予寒凝汤加减治疗。
 
 
3 制定寒凝汤
针对寒凝证,李士懋教授以麻黄细辛附子汤合止痉散为基本方化裁而成寒凝汤。麻黄细辛附子汤见于《伤寒论》,曰“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。《神农本草经》载麻黄,曰“主中风,伤寒头痛……”,性温味辛,功效散寒解表,利水消肿,广泛用于风寒、咳喘、水肿等病症; 附子味辛、甘,性大热,有毒, 《神农本草经》记载:“主风寒咳逆邪气,温中……”,是温阳救逆、散寒回厥的要药,临床多用于治疗亡阳厥逆,身凉肢冷、脉微欲绝等多种疾病,因疗效显著而受到历代医家的重视。细辛,《神农本草经》载: “味辛温,主咳逆,头痛,……百节拘挛……”,细辛温肾,有行阳化气之功,常用于风寒感冒、头痛等病症。《金匮要略》曰: “手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,以细辛配桂枝、当归,散寒通脉治疗手足厥冷; 《金匮要略》“防己黄芪汤方加减法”中更明确记载“下有陈寒者加细辛”,故细辛是专以散寒的良品。尤在泾《金匮要略心典》评注曰:“当汗出如虫行皮中者,盖欲使既结之阳,复行周身而愈也。”阳复自当血脉舒张,三药合用,共奏温阳散寒、温通经脉、通达上下之效。
 
止痉散中蜈蚣、全蝎可以解痉止痛。蜈蚣具有熄风止痉、通络止痛的功能,配以全蝎熄风止痉之力更强。然此“痉”非邪风导致血脉抽搐之痉证,乃寒凝导致血脉痉挛之痉证。二者虽临床表现不同,但病机相同,因此治疗上“异病同治”。两方合用,寒散痉解,血脉舒缓,血压自可降低。此方标本兼顾,是治疗寒凝证高血压病的良方。
 
细辛、附子、蜈蚣和全蝎等均有毒,使用不当可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、心悸等不良反应,甚至危及生命。临床使用时附子须炮制,常用量为10~15g,且须先煎1 小时以上,以减少毒副作用; 全蝎通常使用10g,蜈蚣5~8 条; 细辛常用6g。李士懋教授认为,传统用药强调“细辛不过钱”,实指单方而言,在复方应用中,细辛的毒副作用可以被他药牵制,如果用量过小反不能有效发挥其温阳散寒、温通经脉的作用。
 
 
4. 病案举例
患者,男,65 岁。2011 年5 月12 日初诊。主诉: 头懵10 余年,头痛、颈部不适4 天。患者高血压病史10 余年,头懵,平时口服硝苯地平、卡托普利等药,血压控制在140~150 /95~100mmHg之间。4 天前患者出现头部跳痛,颈部、背部拘紧不适感,轻咳,纳可,二便可。舌淡红、苔薄白,脉沉弦拘紧。即刻血压160 /100 mmHg。中医诊断:头痛,证属寒凝脉痉。治以温阳散寒解痉,方宗寒凝汤加味。处方: 麻黄10g,桂枝10g,细辛6g,葛根10g,苦杏仁9g,生姜15g,蝉蜕6g,炮附片10g ( 先煎) ,全蝎10g,蜈蚣8条。5 剂,水煎服,3 小时1 剂,服后啜粥,温覆,取汗。嘱停西药。
 
2011 年5 月18 日二诊: 药后汗出湿衣,头懵减轻,头部跳痛,颈部、背部拘紧不适感明显减轻,仍有偶咳,余可。舌淡红、苔薄白,脉沉弦稍拘紧。血压135 /90 mmHg。药已中病,上方加前胡9g,5 剂,水煎服,每日1 剂,不再取汗。
 
2011 年5 月24 日三诊: 头懵、头部跳痛,颈部、背部拘紧不适感均消失,余无不适。舌淡红、苔薄白,脉沉弦。上方去苦杏仁、前胡、生姜,继服30 剂,血压降至正常。半年后电话随访,患者诉血压130~140 /85~90 mmHg 之间,无明显不适,未再使用西药。
 
按语: 本案初诊因脉象沉弦拘紧,故诊为寒凝脉痉,予寒凝汤加味治疗。寒凝汤中君药麻黄,传统上认为麻黄是高血压病的禁忌用药。然而也有研究发现,麻黄所含的麻黄次碱有降血压作用。麻黄在此还取其“解表散寒,发越阳气”之用,正如《金匮要略》所言:“麻黄发其阳故也”,阳气发越于外,不为寒邪所束缚,则脉静、血压降。配合温阳散寒的附子、细辛,熄风止痉、通络止痛的蜈蚣、全蝎,治疗“项背强几几”的葛根,宣肺止咳的苦杏仁等,全方共奏温阳散寒、解痉之功效。本案采用温阳解痉之法,用麻黄、附子、细辛等辛温之药,然而患者服后血压不升反降,进一步说明中医治病不可囿于常规和现代医学的病理、药理,只有掌握了辨证论治才能辨清疾病的本质,治病求本以提高临床疗效。
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