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2017年05月09日  

2017-05-09 11:45:05|  分类: 医药运用理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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龙砂中医传人顾植山【苁蓉牛膝汤】胸腔大量积液治验

 2017年05月09日 - 邱国先 - qyziiii的博客 (2017-04-28 19:22:28)

    龙砂医学流派代表性传承人顾植山今年活用【苁蓉牛膝汤】,治疗失眠、皮肤瘙痒、胁痛、咽喉不适及耳鸣、多汗等病屡见奇效。其临证抓运气病机,察运气之变,异病同治,多能应手奏效。龙砂医家缪问传注之《三因司天方》“用之得当,如鼓应桴”(《三因司天方·跋》),此言不差也!

      

    【苁蓉牛膝汤】苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、当归、甘草各一钱,生姜三片,大枣三枚,乌梅一枚,鹿角一钱。

    乃《三因司天方》为六丁年“岁木不及,燥乃大行,民病中清,胠胁痛、少腹痛、肠鸣溏泄。复则病寒热,疮疡疿疹痈痤,咳而鼽”所设运气方。

    笔者今年学用此方,小试牛刀,感觉确实好用,试举病案两则,以说明之。

    【案一】叶某,男,83岁,2017年2月23日首诊。患者“咳嗽,左侧胸胁痛,乏力半年余,加重1月”来诊。患者半年前因胸闷加重1周,检查发现左侧胸腔大量积液,遂行胸腔穿刺引流等治疗,相关检查排除恶性病变,考虑结核性,遂予抗结核治疗。此后感觉体力不如前,咳嗽时作、痰黄,不易咳出,左胁肋牵拉胀痛,下肢软弱、乏力,活动后明显,纳谷不馨,大便燥结如羊屎,需用开塞露,寐尚可。既往有高血压、冠心病病史。诊见舌红,苔黄腻,中见裂纹,左脉弱,右脉浮弦。丁酉木运不及、燥金司天,予扶木制金法,用【苁蓉牛膝汤】。

    【处方】:淡苁蓉20克,川怀牛膝各10克,炒乌梅30克,宣木瓜15克,大熟地20克,西当归10克,杭白芍20克,炙甘草10克,鹿角霜15克(先煎),生姜3片,大红枣2枚(擘),7剂,日1剂,水煎分2次服。

     二诊(2017年3月1日):服上方后咳嗽改善,左胸胁胀痛大减,纳谷增进,大便通畅,惟仍感痰不易咳出,乏力尚存,腻苔去半,脉象同前。药已中的,守方微调。

    【处方】:淡苁蓉20克,川怀牛膝各10克,乌梅40克,宣木瓜15克,大熟地20克,西当归10克,杭白芍20克,炙甘草10克,鹿角霜15克(先煎),海浮石15克(先煎),仙鹤草30克,生姜3片,大红枣2枚(擘),7剂,日1剂,服法同前。

     三诊(2017年3月8日):诸症渐趋平稳,痰易咳出,痰质渐转清稀,气力改善,胁痛未作,舌红苔稍腻,中仍有少量细裂纹,左脉较前有力。上方去海浮石,药予7剂,服法同前。

     此后基本守【苁蓉牛膝汤】服用,咳嗽已愈,体力改善,左侧胸胁痛未作,大便通畅,纳谷馨,夜寐酣香。

    【评按】:患者有肺病史,累及半年,加重1月,症见咳嗽、左侧胸胁胀痛诸症。《素问·六微旨大论》言:“气,脉其应也。”今年为中运少角,木运不及,而春日肝气要生发,顾植山用此方时常以左关脉弱为木虚重要依据。此案左脉弱,为肝虚燥伤,结合种种见症与今年运气发病病机吻合。经言:“燥金司令,头痛,胸胁痛者,此金胜克木也。胸痛者,肝脉络胸也。胁痛者,肝木之本位也。”《素问·至真要大论》云:“阳明之胜,清发于中,左胠胁痛……胸中不便,嗌塞而咳。”当“治以酸温,佐以辛甘,以苦泄之”。

    【苁蓉牛膝汤】治肝虚为燥热所伤,切中病机。叶天士常言:“男子向老,下元先亏。”“高年水亏”,患者年事已高,肾虚津亏,易肠燥便秘。俞根初《重订通俗伤寒论》言:“夫济川煎,注重肝肾,以肾主二便,故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。”【苁蓉牛膝汤】中有苁蓉、牛膝、当归,此案中可与张景岳济川煎意谋。

    二诊,诸症改善,惟黄痰仍不易咳出。《丹溪心法附余·痰》谓海浮石可“清金降火,消积块,化老痰”。遂加用海浮石,取其清肺化老痰之功。同时,加重乌梅用量,一则取其敛肺之用,二则取其应春阳生发之意,“顺天之气,以扶生生”。

    【案二】凤某,女,39岁,2017年3月6日首诊(微信网诊)。患者咳嗽、咽痒半月余。近半月出现咳嗽、干咳,尤其夜间易阵发连续剧烈咳嗽,口服西药,效果不佳。刻下咳嗽,干咳无痰,口干,体倦,乏力,纳谷不馨,大便偏干,失眠多梦,面色黧黑,舌红,苔黄稍腻,脉象不详。拟滋水涵木,调和肺肝,予司天方【苁蓉牛膝汤】化裁。

    【处方】:淡苁蓉20克,川怀牛膝各10克,乌梅50克,宣木瓜15克,大熟地20克,西当归10克,杭白芍20克,炙甘草10克,剖麦冬30克,法半夏10克,款冬花10克,佛耳草15克,鹅管石10克(先煎),仙鹤草60克(煎汤代水煎药),生姜3片,大红枣2枚(擘),5剂,日1剂,水煎分2次服。

    患者微信告知上方第1剂后咳嗽大减,5剂服完痊愈,且大便通畅,睡眠转安。

   【按】:患者咳嗽半月余,以干咳为主,伴有口干、便干、舌红苔黄,燥热之象明显。结合今年岁运容易出现肝虚,故以“治肝虚为燥热所伤”的苁蓉牛膝汤为基本方,加半夏、麦冬,取司天麦门冬汤义,“麦冬味苦兼泄心阳,且救金,且抑火,一用而两擅其长”。此外,加用佛耳草、款冬花,即《经验方》“三奇散”,方书载其治“一切咳嗽,不问新旧,喘顿不止,昼夜无时”。

    清代姚澜《本草分经》将乌梅归于“手太阴肺经”条目下,谓其“酸涩而温,入脾肺血分,涩肠敛肺”。清代张志聪《本草求原》言:“乌梅味酸,得东方之木味,放花于冬,成熟于夏……而春生上达之义未之讲也,惜哉。”认为乌梅可以有补益的作用。清代刘鸿恩认为“肝为五脏之贼,如人中之小人……最难调理”,喜用乌梅调肝。再有,患者咳嗽夜间为甚,可从“厥阴病欲解时”治,而乌梅又是厥阴病要药,故重用。

鹅管石,甘、咸、温,归肺、肾、胃经,可治虚劳咳喘,笔者喜将其与佛耳草配伍治疗久咳、顽咳。

     仙鹤草味苦涩、性平,治虚劳咳嗽有奇功,故重用煎汤代水煎药。

    【分析讨论】 植山认为“司天”即司五运六气。约言之,即天、人、邪,三虚致病的病因观;辨天、辨人、辨病证的病机观;司天、司人、司病证的治则观。

    关于司天运气方,有人认为,就这16首方管用吗?缪问弟子在《三因司天方·跋》中早已做了阐述,言:“司天在泉,《内经》另立其说,专治气交之病,其教人致治之法……入理深谈,是不可以多寡计较也。”主要是示人以法。

     顾植山也一直强调,所谓16首运气方,不是板方,不是到了某年就固定用某方,切不可犯了马宗素、程德斋等错误。汪石山尝说:“奈何程德斋、马宗素等,妄谓某生人于某日,病于某经,用某药,某日当汗瘥,某日当危殆。悖乱经旨,愚或医流,莫此为甚。”

     如【苁蓉牛膝汤】,在2014甲午年终之气时,阳明燥金之气对发病影响较大,彼时运用也多,笔者曾撰文《顾植山苁蓉牛膝汤治验》予以介绍。

     对于燥邪致病,不能单单养阴,这就是此方的高明之处。正如龙砂名医缪问言:“但肾为肝母,徒益其阴,则木无气以升,遂失春生之性;仅补其阳,则木乏水以溉,保无陨落之忧,故必水火双调,庶合虚则补母之义。”又言:“苁蓉咸能润下,温不劫津,坎中之阳所必须;熟地苦以坚肾,湿以滋燥,肾中之阴尤其赖,阴阳平补,不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴,直走厥阴之脏,血燥可以无忧。”

    另一位龙砂名医王旭高认为:“此以肝虚伤燥,血液大亏,故用苁蓉、熟地峻补肾阴,是虚则补母之法也。”取补肾滋水涵木,“虚则补其母”,扶木制金,以治燥邪。

运气方的应用受司天、司人、司病证的理论指导,苁蓉牛膝汤组方严谨,顾植山用其灵活多变,强调原方活用,应用之契机有三。第一,把握运气,事半功倍;第二,方不从病,必要时舍证从脉;第三,不同病证,药物剂量有别。

    【文章来源】陶国水 南京中医药大学无锡附属医院江苏省无锡市龙砂医学流派研究所


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