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【转载】辨口苦勿泥于寒热  

2017-08-26 17:14:29|  分类: 四诊知病因 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自高山予鹰《辨口苦勿泥于寒热》
辨口苦勿泥于寒热(转)
 口苦是一临床常见症状,笔者受《中医诊断学》中“口苦多见于肝胆火旺、湿热内蕴致胆气上逆的病证”的影响,在临床中遇见口苦的患者均从热证考虑,发现有一部分患者并没有热象,甚至有明显的寒象,不知如何辨识口苦。近一步深入学习发现口苦寒热皆有,历代也有口苦是寒是热的争论。学习后认识比以前进了一步,自觉从必然王国进入了自由王国。兹就历代有关口苦的争议作一小结,以提醒学习到一定阶段的同学要慢慢走出必然王国,医学是门极其复杂的学科,不能有任何成见,必须辨证论治,实事求是。
  
      金元四大家之刘河间在《素问玄机原病式》中提出:“然土旺胜水,不能制火,则火化自甚,故五味热食,则味皆厚也。是以肝热则口酸,心热则口苦,脾热则口甘,肺热则口辛,肾热则口成。或口淡者,胃热也。”后世多宗此说,认为口苦属热。如明代医家王肯堂,其在《证治准绳》中载“脾热则口甘,肝热则口酸,心热则口苦,肺热则口辛,肾热则口咸,胃热则口淡。”明代李时珍在《本草纲目》中亦认为“舌苦是胆热”。清代医家沈金鳌也认为口苦属热,在其《杂病源流犀烛》中载:“心热则口苦,或生疮(宜凉膈散、泻心汤)。肝移热於胆亦口苦。”建国后姚乃礼所主编的第二版《中医症状鉴别诊断学》中也认为:“因苦为火之味,而心主火,故许多涉及心胆火热病症都有口苦的表现”,所列三个症候:邪入少阳、肝胆郁热、心火上炎均属于热。口苦属热的认识流传大抵如此。

      明代张景岳即对口苦属热提出异议,在其《景岳全书》中论述:“若据此说,则凡以口之五味悉居火证,绝无虚寒之病矣,岂不谬哉?如口苦者,未必悉由心火,口淡者未心尽因胃热。盖凡以思虑劳倦,色欲过度者,多有口苦舌燥,饮食无味之证,此其咎不在心脾,则在肝肾,心脾虚则肝胆邪溢而为苦,肝肾虚则真阴不足而为燥。”在治疗上认为:“若思虑谋为不遂,肝胆虚而口苦者,宜七福饮,理阴煎,或五君子煎之类主之。兼火者,以黄芩,龙胆草之类随宜佐之。”
  
      再考证历代方书,口苦不从热治者并不少见。如唐代孙思邈《千金要方》中载有治疗治肝虚寒劳损,口苦,关节骨疼痛,筋挛缩烦闷的虎骨酒补方;治疗少气口苦身体无泽的补胃汤方。唐代王焘所撰《外台秘要》亦收录了补胃汤方。宋代《太平惠民和剂局方》中主症有口苦的方子尤其多,如理中圆、守中金圆、腽肭脐圆、金钗石斛圆、苁蓉大补圆等均非苦寒之方。宋代《圣济总录?胆门》也载录了治疗“胆虚生寒,气溢胸隔,头眩口苦,常喜太息,多呕宿水”的天雄丸。主张口苦属热的沈金鳌亦宗《千金要方》收录了口苦寒则补胃,热则泻胆的治法。
  
      现代医家在临床也发现口苦并非皆属热,不乏寒证、虚证,对于口苦属热也提出了争论。如陆某[1]遇一口苦咽干患者治疗年余不效,已经使用过小柴胡汤加减和龙胆泻肝汤加减,后从《素问?奇病论》和《景岳全书》得悟,改用滋肝肾、益心脾之方获效。刘某[2]治候女,口苦月余,即食甜食亦觉口内有甜味,胁腹胀满,肠鸣漉漉,不欲食,气短乏力,大便溏。脉沉细滑,舌质淡白,边有齿痕,苔白润。根据脉证分析,证属中焦阳虚,气不化水,水饮内停,土壅木郁,投以健脾渗湿,温阳化饮之苓桂术甘汤加味而获效。周某[3]以真武汤原方治一口苦老妪,其形胖而多疾,终年以棉帛裹头,不尔,则头部抽冷风般不适疼痛。身颤,双上肢发麻,头晕数十日,口特苦,虽食辛、咸、甜之品,其苦依然如故,舌暗红边有齿印,苔薄黄,脉沉细。
  
      柯氏[4]总结了如何辨识口苦的寒热属性。时邪热病中口苦主热无可非议,且口苦不作主症,热清则苦味自除,但在内伤杂症中,口苦有主寒者,两者之别须从口苦本症及舌苔与全身症状来辨之。口苦主热者,口苦且干,渴欲饮水,饮之为快;或口苦,舌上有麻辣感;或口苦,口中伴有臭秽。其苔多见深黄或老黄或黄而干燥或黄腻,舌质偏红或红绛。口苦主寒者,口苦而淡,口渴而不思饮,饮亦不多;或口苦而咸涩多涎;或口多清水。其苔多见白滑或白腻或白腻罩灰黑色,舌质偏淡或淡白胖嫩,边多齿印。
  
      从以上医家的论述可知口苦寒热皆有,不可拘泥于口苦属热的论断。笔者更进一步认为辨识口苦不重在寒热。
  
      口苦之症《内经》早已述及。《素问?评热病论》载:“至必少气时热,时热从胸背上至头汗出,手热,口干苦渴,小便黄,目下肿,腹中鸣,身重难以行,月事不来,烦而不能食,不能正偃,正偃则咳,病名曰风水……真气上逆,故口苦舌干。” 《素问?痿论》载:“肝气热,则胆泄口苦筋膜干。” 《素问?奇病论》载:“帝曰:有病口苦取阳陵泉,口苦者病名为何?何以得之?岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢,而口为之苦,治之以胆募俞,治在《阴阳十二官相使》中。” 《灵枢?邪气脏腑病形第四》载:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之,嗌中吤吤然,数唾。” 《灵枢?四时气第十九》载:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”
  
      从上述引文可知《内经》没有从苦属火来论述口苦,而是从胆立论,古人认识到了胆汁味苦,胆气上逆则口苦。故我们认识口苦可以不必拘泥于苦属火,而要从胆来认识。 “凡十一脏皆取决于胆”,各脏腑都与胆的疏泄都有密切关系,寒热虚实均可以导致胆气上逆,从而出现口苦,故认识口苦不在于寒热,而在于导致胆气上逆的原因,针对胆气上逆的原因而辨证施治,胆气下行则口苦自除。此处的胆气不可拘泥于胆汁,从气的运动去认识则天地宽广,如从胆汁上逆去认识则眼目狭窄。
  
      现代医学研究认为口苦的原因主要有以下几方面:1,胆汁反流;2,肝病胆汁酸向唾液中移行;3;苦味阈值降低;4;精神性口苦;5,不明原因,生活不规律,睡眠休息不足,以及打呼噜、张口睡觉、口腔发炎等人群也易出现口苦。现代医学研究也让我们认识到认识口苦不能拘泥于胆汁上逆。
  
      综上所述,历代医家对于口苦的原因认识是丰富,口苦属热的论断并不正确,认识口苦不应局限于寒热。口苦的病理重点在胆气上逆,认识口苦当着眼于气机,遵循辨证论治的原汁,否则容易犯先入为主的错误。
      口苦是一临床常见症状,笔者受《中医诊断学》中“口苦多见于肝胆火旺、湿热内蕴致胆气上逆的病证”的影响,在临床中遇见口苦的患者均从热证考虑,发现有一部分患者并没有热象,甚至有明显的寒象,不知如何辨识口苦。近一步深入学习发现口苦寒热皆有,历代也有口苦是寒是热的争论。

口苦之症《内经》早已述及。《素问?评热病论》载:“至必少气时热,时热从胸背上至头汗出,手热,口干苦渴,小便黄,目下肿,腹中鸣,身重难以行,月事不来,烦而不能食,不能正偃,正偃则咳,病名曰风水……真气上逆,故口苦舌干。” 《素问?痿论》载:“肝气热,则胆泄口苦筋膜干。” 《素问?奇病论》载:“帝曰:有病口苦取阳陵泉,口苦者病名为何?何以得之?岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者中之将也,取决于胆,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢,而口为之苦,治之以胆募俞,治在《阴阳十二官相使》中。” 《灵枢?邪气脏腑病形第四》载:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁,心下澹澹,恐人将捕之,嗌中吤吤然,数唾。” 《灵枢?四时气第十九》载:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。

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