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第一章桂枝汤类方:一、桂枝汤方  

2017-09-25 11:44:46|  分类: 医药运用理论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第一章桂枝汤类方:一、桂枝汤方

02-11  1976  来源:《经方传真》 

第一章桂枝汤类方:一、桂枝汤方
【方剂组成】桂枝9克芍药9克甘草(炙)6克生姜(切)9克大枣(擘)4枚
【用法】水煎温服。服已须臾,食热稀粥一碗,以助药力,同时盖以棉被令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳;不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服。若不汗更服依前法。若病重者,一日一夜服,周时观之,病证犹在者,更作服。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
【方解】桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝降气冲。生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,升发之力不强,虽合用之,不至大汗,并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用以制桂姜的辛散,又用以助枣草的滋津。尤其药后少食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热汤剂,又是安中养液方药,也就是后世医家所谓的“甘温除热。”
甘温除热之热不是一般的热,是胃气不振,津血有伤所致之热。有关汗出身热的机理.《内经》有类似的论述。如《素问?评热病论》日:“有病温者,汗出辄复热而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对日:病名阴阳交,交者死也。帝日:愿闻其说。岐伯日:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也。汗者,精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也。不能食者,精无俾也”。这里主要是说:汗出身热是邪气盛,精气虚。汗出为精液外溢,此时邪乘虚人于肌表,正气为阳,邪气为阴,正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外,邪气入于里,故病死。桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之证,但正邪交争于肌表,汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃,通过调和营卫使精气胜而表固,邪气不再入侵,故使汗止而热除。也即甘温除热的道理。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
注解:外为阳,内为阴。阳浮而阴弱者,谓脉有浮于外而弱于内的形象,即轻取则浮,重按则弱也。阳浮者热自发,谓脉阳浮,为发热的脉应。阴弱者汗自出,渭脉阴弱,为汗出的脉应。啬啬恶寒,谓缩缩而恶寒也;淅浙恶风,谓洒淅而恶风也。鼻鸣干呕者,表不解,气上冲也。此为太阳中风证,桂枝汤主之。
《伤寒论》第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风、桂枝汤主之。
注解:太阳病,若头痛发热,汗出恶风者,即宜桂枝汤主之。言外之意不要以为它是中风证的专用方。
按:头痛发热,汗出恶风,为桂枝汤正证,凡病见之,即宜桂枝汤主之,则无不验。
《伤寒论》第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。
注解:气上冲,为气自小腹上冲胸的一种自觉证。太阳病为在表,宜汗不宜下,误下后,其气上冲者,知病未因误下而内陷,还在表也,故可与桂枝汤,用前食稀粥,温覆取微汗的方法解之。若不气上冲者,即病已去表内陷,不能给服桂枝汤。
《伤寒论》第16条:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
注解:桂枝汤本为和解肌腠而设,与麻黄汤专为发表致汗者有别。若脉浮紧,发热,汗不出者,为表实,则宜麻黄汤发其汗解表。若误与桂枝汤,则必致实实之祸。医者常须识此,慎勿误施也。
按:精气虚则不足以驱邪,虽得汗出,邪反乘汗出之虚,而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气,加强精气,使盘踞肌腠之邪,不得复留,乃得因汗而解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气驱邪,而使之变和,故谓桂枝本为解肌。若精气实于表,只宜麻黄汤发其汗,则邪共汗出即治,若误与桂枝汤,再益其气,则实上加实,祸变立至矣。
《伤寒论》第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
按:初服桂枝汤反烦不解,有刺风池、风府辅助的一法,不可不知。
《伤寒论》第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
注解:脉洪大,当是脉浮。脉洪大为热盛于里,如何可与桂枝汤?必是传抄有误.宜改之。
服桂枝汤不合法,而致大汗出,故病不解。脉浮者。病仍在表,宜与桂枝汤和前法服之。若其人形似疟状,一日再发寒热者,让其小汗出则解,宜桂枝二麻黄一汤。
《伤寒论》第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。
注解:太阳病.外证未解者.意同上。外不解,法当汗解,慎不可下之,下之为逆,解外宜桂枝汤,
《伤寒论》第45条:太阳病.先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈.浮为在外.而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
注解:太阳病.先以麻黄汤发其汗,而病不解,医不详审所以不解之故,而复下之。若当时脉浮,病必不愈。因浮为在外。法宜汗解.而反下之,故令不愈。今脉浮.病仍在外,故须与桂枝汤解外即愈。
按:汗下后表仍不解者,则宦挂枝汤解之,以汗下后亡津液也。
《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和.荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔.以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
注解:病常自汗出者,其原因不在脉内的荣气.而在脉外的卫气不共荣气谐和所致。荣自行于脉内。卫自行于脉外.卫失荣则不固.荣失卫则不守,故令常自汗出也。宜桂枝汤复发其汗.使荣卫和则愈。
《伤寒论》第54条:病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
注解:脏无他病者,谓无其他内脏病。言外病在外也。时发热自汗出者,谓发热自汗出有定时也。此亦卫气不和所致,宜于其发作前,与桂枝汤发汗即愈。
《伤寒论》第56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤.其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
注解:伤寒已六七日不大便,头痛有热者,显系里热上攻的为候,故可与承气汤以下之。不过里热小便当赤,其小便清者,知病不在里,仍在表也,当须发汗解之。假设头痛且必衄者,宜与桂枝汤。
按:该条首冠以伤寒,其无汗可知,即病在表亦不可与桂枝汤,必须头痛而衄者,始可与之。不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。本条所述,脉必不浮紧而浮弱可知,临证时须细辨。
《伤寒论》第57条:伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
注解:伤寒以麻黄汤发其汗,则证已解,但半日许,其人复烦,切脉浮数,知表热未解也,故宜桂枝汤更汗解之。
按:服麻黄汤后,表不解,不可再与麻黄汤,而宜桂枝汤;服桂枝汤后,表不解。仍宜再与桂枝汤,不可与麻黄汤.此为定法,须记。
《伤寒论》第91条:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者.急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
注解:太阳伤寒,医误下之,因续得下利清谷不止。清谷,即排泄完谷不化的大便之谓。下利清谷不止,知已转属太阴虚寒里证,虽身疼痛,表还未解,法宜急救其里,而后治其身疼痛;假若下后。未续得下利清谷不止,但身疼痛,而清便自调者,则急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
按:表里并病,若里虚寒,当先救里,而后解表,此为定法,须记。又与四逆汤,下利清谷已,而身疼痛不解者,当然亦宜桂枝汤,自在言外。
《伤寒论》第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,桂枝汤主之。
注解:太阳病发热汗出者,为中风、汗夺于荣则荣弱,邪并于卫则卫强,荣卫不和,故使发热汗出也。桂枝汤调和荣卫,而解外邪,故主之。
《伤寒论》第164条:伤寒大下后复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
注解:伤寒本不宜下,而医大下之,下后表不解,当与桂枝汤以解肌,而反以麻黄汤发其汗,一再误治,邪既内陷而心下痞,表亦未解而恶寒也。宜先与桂枝汤以解表,表解再与大黄黄连泻心汤以攻里。
按:表里并病,若里实宜攻者,须先解表,而后攻里,此亦定法,须记。
《伤寒论》第234条:阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
注解:阳明病,虽脉迟、汗出多而微恶寒者,表还未解也,故可发汗,宜桂枝汤。
《伤寒论》第240条,病人烦热,汗出则解;又如疟状,日哺所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
注解:病人烦热,汗出则解者,此暗示不汗而烦躁的大青龙汤证,服大青龙汤则汗出烦热解也。但又如疟状,日晡所则发热,此时发热属阳明。若脉沉实,则已传阳明无疑,宜大承气汤下之;若脉浮虚,则仍在表,日晡发热,正是时发热汗出的桂枝汤证,故宜桂枝汤以发汗。
《伤寒论》第276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
注解:此所谓太阴病,当指下利而言。下利而脉浮者,病欲自表解,故宜桂枝汤以发汗。
按:下利脉浮,无非表里合病之属,本条所述,脉当浮弱或自汗出。若脉浮紧无汗,则宜葛根汤,不可与桂枝汤。葛根汤条谓太阳阳明合病,而此谓太阴病脉浮者,以葛根汤证为表实,桂枝汤证为表虚,异其称呼以示虚实不同也。不过二方均属太阳病的发汗剂,其主治下利,当均为太阳阳明的合病。若真是里虚寒的太阴病,即有表证,亦不可与桂枝汤先攻表,当与四逆汤先救里也。
《伤寒论》第,372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
注解:下利而腹胀满,虚寒下利也,故虽身疼痛,法宜先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
按:本条所述乃真太阴病的下利,故虽身疼痛的表证在,亦宜四逆汤先温其里,而后乃可与桂枝汤以攻其表,可见上条非真太阴病甚明。
《伤寒论》第387条:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
注解:霍乱吐利止后,而身疼不休者,此里和表未和也,宜少与桂枝汤小和其外。
按:霍乱上吐下利,损人津液至烈,虽遗有表证未解,也不可过汗,则宜少与桂枝汤消息和解之,量证用药,亦是一法。
《金匮要略?妇人产后病》第7条:产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,干呕,汗出,病虽久,阳旦证续在者,可与阳旦汤。即桂枝汤,方见下利中。
注解:产后风者,妇人产后患太阳中风也。虽延续数十日不解,表现为仍头微痛,恶寒,时时有热,心下烦闷,干呕汗出,知桂枝汤证未罢也。病虽久,而桂枝汤证续在者,即宜与桂枝汤。
按:运用方剂在辨证,只要见其证,即宜用其方,病之久暂无关紧要。
【辨证要点】基于以上论述,可见桂枝汤为太阳病的发汗解热剂,但因药味偏于甘温,而有益胃滋液的作用,故其应用,宜于津液不足的表虚证。若体液充盈的表实证,或胃实里热者,不可与之。有关具体的适应证,可归纳为以下几点:
1.太阳病,发热汗出,恶风而脉浮弱者。
2.病常自汗出。或时发热汗出者。
3.发汗或下之,而表未解者。
4.阳明病,脉迟,虽汗出多,而微恶寒,表未解者。
5.病下利而脉浮弱者。
6.霍乱吐利止。而身疼不休者。
【验案】例1熊某,女,56岁,门诊病历号:22725,1964年8月20日初诊。三个月来,每日下午3~5点钟发烧,两臂肘窝发紧,肩背拘急,热后汗出,两脉缓,苔薄白润。此属“病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈”。故予桂枝汤:桂枝9克白芍9克生姜9克大枣4枚炙甘草6克
结果:服一剂后,发热时间缩短,两剂后热已,诸证全消。
例2贺某,男,8岁,门诊病历号79322,1965年10月23口初诊。外感发热一周不退,每日上午1l点30分出现发烧(T38℃左右),汗出,至夜12点后烧,饮食精神均好,大便隔一二日一行,无他不适,苔白润,脉虚数。证属营卫失调,治以调和营卫,与桂枝汤:桂枝9克白芍9克生姜10克大枣4枚炙甘草6克
结果:上药服两剂,上午已无发热,下午1点后尚有低烧(T37.2℃~37.5℃),苔薄黄,脉尚稍数,与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏服三剂,渚证解。

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