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结肠癌便血验案(大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散)  

2018-03-09 14:56:51|  分类: 重病验方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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      患者高XX,男,68岁。主因“便血1年加重1个月”于2014217日收入消化内科。

患者入院1年前无明显诱因出现便血,1个月前便血加重,为鲜红色,附着大便表面,量不多,大便不成形,当地纤维结肠镜(横结肠绒毛状腺瘤)。病理诊断报告:高级别上皮内瘤变。既往体健。本次住院是行手术前化疗。

遂于219日延请史老师会诊:

患者间断便血年余,时轻时重,便溏不成型,一日两次。腹痛不显,血色暗红,体重半年内降低2kg

脉短沉细,苔薄质暗紫,舌下瘀阻。

辨证为瘀毒内结,脾虚湿阻。方以大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散加减

生大黄4g       丹皮15g    败酱草30g  炒薏仁60g

党参15g        茯苓15g    陈皮12g    炙甘草10g

白花蛇舌草30g  半枝莲30g  红藤30g    三七粉3g(冲服)

7

患者服药后,第2天即便血量减少,7天之后便血全无。

227日二诊:

患者便血未再反复,腹胀,大便仍然不成形,脉细弦,苔白腻,质淡暗。遂以原方巩固:上方加马齿苋30g  赤芍30g7付。

患者服药后便血未反复。遂于37日行“腹腔镜右半结肠癌根治性切除”。手术顺利,术后情况良好。

后患者于320日三诊:

因患者冠心病时有胸痛发作,遂以治疗冠心病为主,予以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤以化痰通阳,升陷祛瘀,另与成药心元胶囊三个月量后回原籍。

按:大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散都是治疗肠痈的著名代表方剂,均出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》,所谓肠痈,《金匮要略》说的清楚:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛,如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。”虽然在当今临床上,肠痈几乎等于阑尾炎,而这两个方剂,尤其是大黄牡丹皮汤也确实广泛应用于急性阑尾炎的治疗上,但古人辨证和诊断,显然并不以结肠阑尾解剖结构以及肠镜结果为依据,因此实际上临床上只要大致符合上述肠痈症状的结肠疾病,都可归属于肠痈范畴,也同样适用于此方。薏苡附子败酱散方:薏苡仁(十分),附子(二分),败酱(五分)右三味,杵为末,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服。方中重用薏苡仁利湿排脓,破毒肿,利肠胃。败酱破瘀排脓。轻用附子扶助阳气,假其辛热以行郁滞之气。配合成方,共奏利湿排脓,破血消肿之功。大黄牡丹汤方大黄(四两),牡丹(一两),桃仁(五十个),瓜子(半升),芒硝(三合)。右五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸。顿服之,有脓当下,如无脓,当下血。方中大黄泻肠中淤结之毒;芒硝软坚散结,助大黄促其速下;桃仁、丹皮凉血,散血,破血祛淤;冬瓜仁清肠中湿热,消痈排脓。共达清热凉血,祛瘀散结之效。此外史老于方中加用半枝莲、白花蛇舌草、马齿苋等,均为清热解毒,消肿散结之药,且现代药理证明其有抗肿瘤的作用,三七则祛瘀止血。党参、茯苓、炙甘草等有四君之意,以顾护正气,活血祛瘀散结而不伤正。离经之血亦为瘀血,所以丹皮、桃仁、大黄都是去瘀的药,冬瓜子是最有作用于痈脓,加味的三七、赤芍等也是祛瘀的药品,可见在肠痈病机之中,瘀血也是核心病机之一。本患者病情较久,虚实夹杂,因此选方用药来讲,既有清热散结,祛瘀消肿之中,亦有调护正气,做到攻补兼施,虚实兼治之意。中医药治疗不仅仅在外科手术后治疗并发症方面有独到之处,而且在术前准备阶段亦有用武之地。本患者横结肠癌,手术之前化疗,而此时病情仍然反复便血,因此应用中药在术前控制便血及其他症状,以更好的状态施行手术,也是中医药在围手术期患者治疗中发挥优势的时机,真正做到中西医有机结合,共同为祛除疾患而携手。

 

请教史老师,薏苡附子败酱散原方附子用量非常轻,不是对于一种阴虚证而用附子的。而是鼓舞正气的一种方法,辅佐其它的药物,使它达到排脓的目的。胡希恕老师也认为:“因为这个证虚啊,不足以排脓,所以他用一种强壮亢奋药辅佐其它的药物,使它达到排脓的目的,”请教史老师不用附子的原因。

史老师:此方中用附子(二分)辛热散结,振奋阳气,以行滞而托脓,与胡老所言相合。本案为“结肠癌,便血”,虽结合“肠痈”辨治,然化解瘀毒,健脾止血,仍为第一要务,附子辛热温燥,略显欠妥。凉血解毒,化瘀止血,迅速控制便血,减少耗损,健脾扶正为手术创造条件,至关重要。

                                                                               (柳翼整理)华祥医塾

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